El Diagnóstico

La Medicina Reproductiva moderna considera que en la totalidad de los casos la dificultad para gestar es un problema de pareja, dado que cada individuo posee un potencial o capacidad de fertilidad determinado por la suma de varios factores que interactúan con los del otro.
Esos factores que determinan el potencial de infertilidad y todas las causas físicas que lo condicionan, son el objeto del diagnóstico inicial. Ésto permitirá al profesional, de acuerdo con la pareja, determinar el tratamiento más indicado para realizar. Ò en su defecto, les permitirá optar por otros caminos alternativos de paternidad ò bien vivir con este anhelo sin resolver, pero con la tranquilidad de haber extremado los esfuerzos para lograrlo.


Es fundamental el estudio rápido y simultáneo de ambos miembros de la pareja, tratando de llegar al diagnóstico en un lapso no mayor de dos ciclos.
También es importante destacar que la edad de la mujer condiciona en forma fundamental su capacidad reproductiva, por lo que este factor será determinante en la celeridad del diagnóstico y el inicio de los tratamientos.

El diagnóstico se basa en el estudio de cuatro puntos fundamentales:
La ovulación.
La integridad anatómica y funcional del útero y las trompas de Falopio.
La correcta interacción de los espermatozoides con el aparato genital femenino.
La producción espermática.

Tratamientos medicamentosos

Son aquellos tratamientos con medicamentos (antibióticos, hormonas, etc.) que sirven para corregir factores que puedan afectar la fertilidad.
El tratamiento medicamentoso más frecuentemente utilizado es la estimulación de la ovulación. Generalmente es el tratamiento indicado para parejas jóvenes con pocos años de duración de la infertilidad y cuando los estudios no demuestran nada anormal, o cuando se encuentran disfunciones ovulatorias. Existen fármacos, como el Citrato de Clomifeno y las gonadotrofinas, que estimulan la ovulación. Estos medicamentos pueden administrarse por inyección subcutánea, lo que significa un mayor confort para la paciente.
La estimulación con estas medicaciones debe controlarse para saber cuándo el número y el tamaño folicular son adecuados y, tras provocar la ruptura de los mismos con otra medicación (HCG), se indica a la paciente que debe tener relaciones sexuales.
En cuanto a los efectos adversos, puede ocurrir que el ovario produzca gran cantidad de folículos y aparezcan síntomas que constituyen el síndrome de hiperestimulación ovárica. Otro efecto que puede originarse es el embarazo múltiple, por eso, a través de ecografías y control de los niveles hormonales, debe asegurarse que no existan más de dos o tres folículos con un tamaño apropiado. Por esta razón, la tasa de embarazo gemelar aumenta levemente tras este tipo de tratamiento.

Tratamientos quirúrgicos

Suelen efectuarse en algunos casos de obstrucciones tanto de los conductos masculinos como de los conductos femeninos, con el objetivo de recuperar la fertilidad natural, así como también cirugías que permiten extraer los miomas, liberar las adherencias, etc.

Técnicas de Reproducción Asistida

Son todos aquellos procedimientos por los cuales el médico aproxima las gametas masculinas y femeninas (espermatozoides y óvulos) con el objetivo de incrementar las posibilidades de embarazo.

INSEMINACION ARTIFICIAL INTRAUTERINA

La inseminación artificial es un procedimiento utilizado en los programas de Reproducción Asistida como primera alternativa en el manejo de las parejas estériles con cuando menos una trompa uterina permeable que no hayan logrado un embarazo tras la aplicación de tratamientos convencionales tendientes a la corrección de los factores causales de esterilidad.

Finalidades

Los objetivos principales de la inseminación artificial son: Asegurar la existencia de óvulos disponibles

" Acercar los espermatozoides al óvulo en el aparato genital femenino.

" Mejorar e incrementar el potencial de fertilidad de los espermatozoides realizado una serie de procedimiento de laboratorio al eyaculado, llamados en conjunto CAPACITACION ESPERMATICA.

La capacitación espermática emplea una serie de técnicas de lavado con soluciones especiales o con gradientes de diferentes densidades que eliminan del eyaculado resto celulares, bacterias, leucocitos, espermatozoides muertos, lentos, secreciones seminales; al mismo tiempo se selecciona y concentra la población de espermatozoides más fértiles en un volumen aproximado de 0.5 mL que se introduce al útero aumentado con ello las posibilidades de fecundación. Las técnicas más empleadas son las de lavado y centrifugación, "swim-up "y filtración en gradientes de Percoll.


Indicaciones

La inseminación artificial se realiza en aquellas parejas que no se han podido embarazar debido a que:

" La mujer tiene algún problema a nivel del cuello del útero como: alteración en el moco cervical, presencia de anticuerpos antiesperma, estenosis (estrechez), secuelas de conización, tratamiento con láser o criocirugía, etc.

" El hombre muestra alteraciones en el semen como son disminución del número de espermatozoides y/o de su movilidad, disminución en el volumen del eyaculado, aumento excesivo en el número de espermatozoides, malformaciones anatómicas de su aparato reproductor o alteraciones funcionales de la eyaculación.

" La pareja presenta una esterilidad inexplicable (aquella en que todos los estudios demuestran normalidad pero no se logra la fecundación.)

La inseminación artificial puede ser HOMOLOGA O HETEROLOGA.

" La Inseminación Artificial Homóloga es aquella donde se utiliza el semen de la pareja

" La inseminación artificial heteròloga es cuando se utiliza semen de donador (semen congelado de banco), y se indica cuando el varón no tiene espermatozoides o cuando es portador de alguna enfermedad hereditaria.

No se recomienda usar semen fresco de donador por el riesgo de contraer el SIDA.

Dependiendo del sitio donde se deposite el semen la inseminación artificial puede ser INTRAVAGINAL, INTRACERVICAL, INTRAUTERINA, INTRAPERITONEAL o INTRATUBARIA.

Con la inseminación intrauterina se obtiene la mejor tasa de embarazo, entre 20-25% de posibilidades de embarazo por intento. Se recomiendan 5 ciclos consecutivos de inseminación artificial para agotar las probabilidades de éxito.

Una vez lograda la fecundación, el desarrollo del embarazo es normal; el riesgo de presentar un aborto, parto prematuro o un bebé con una malformación congénita es el mismo que un embarazo obtenido por coito vaginal.

Para incrementar el porcentaje de éxito se recomienda aumentar la cantidad de óvulos en el tracto genital femenino estimulado los ovarios con medicamentos que inducen ovulación múltiple (estimulación ovárica). El seguimiento folicular indicará el momento de la ovulación y el día óptimo para la inseminación.

En la inseminación homóloga, la muestra de semen se obtiene por masturbación el mismo día en que se va a realizar la inseminación. Se recomienda a la pareja una abstinencia sexual en los 3 días previos con el objeto de maximizar la cantidad de la muestra seminal en número y calidad de los espermatozoides.

La técnica de capacitación espermática se selecciona según la cantidad de la muestra de semen. Tiene una duración hasta de 2 horas y debe iniciarse a los 30 minutos después de obtenida la muestra.

Cuando la muestra está lista para la inseminación se deposita en un catéter especial conectado a una jeringa; la paciente se coloca en posición ginecológica, se aplica un espejo vaginal estéril para localizar el cérvix (igual que en una exploración vaginal de rutina) y por su orificio se introduce el catéter hacia el interior del útero y se deposita el semen capacitado (inseminación intrauterina). Si el caso lo amerita, se puede depositar también semen capacitado en el interior del cérvix (inseminación intracervical).

El catéter se retira lentamente y se deja a la paciente en reposo de 20 minutos, concluyendo así el procedimiento.

Se indica reposo relativo al día siguiente y coito vaginal.

Se recomienda administrar algún medicamento progestágeno para ayudar a la implantación del pre- embrión.

Complicaciones y contraindicaciones

La inseminación artificial presenta un índice muy bajo de complicaciones, y éstas pueden ser:

" Dolor cólico

" Sangrado escaso que cede espontáneamente horas después de la inseminación

" Náuseas y vómito

" Infección pélvica cuando hay antecedentes de hidrosalpinx o cuando hay infección cervico-vaginal activa

Las contraindicaciones para realizar una inseminación artificial homóloga son:

" Incompatibilidad a Rh

" Ser portador de una enfermedad hereditaria

" Ser potador del virus del SIDA

" Tener una enfermedad crónica degenerativa (diabetes, hipertensión severa, etc.) descontrolada

" Presentar cáncer o estar bajo tratamiento con radioterapia, quimioterapia o citostàticos

" Cursar con una infección genital activa.

" Tener contraindicación para un embarazo por razones médicas o psiquiátricas

" No aceptación por uno de los miembros de la pareja

Las contraindicaciones para realizar una inseminación artificial heteròloga son:

" No aceptación por uno de los miembros de la pareja.

INSEMINACION ARTIFICIAL

La inseminación artificial también llamada inseminación intrauterina (IIU) es ideal para aquellos casos en los que haya dificultad o impedimento para el pasaje de espermatozoides a través del cuello uterino, ya sea por alteraciones en la calidad del semen o del moco cervical. Esta técnica de Fertilización Asistida también puede ser utilizada ante alteraciones ovulatorias, endometriosis leve, factor tubárico corregido o esterilidad sin causa aparente.

¿En qué consiste la técnica de inseminación artificial?

En primer paso para aumentar las posibilidades de embarazo será la toma de una medición específica, para estimular la ovulación. La ingesta se efectuara cerca del inicio de tu ciclo menstrual, estimulando así a los ovarios para que liberen más de un ovulo apto para la Fertilización. Se te realizara un estudio de ultrasonido para calcular la fecha exacta y así medir el tiempo de la inseminación. Una vez que estas en el periodo fértil, tu pareja deberá producir un muestra de semen para poder separar del plasma seminal a los espermatozoides de muy buena movilidad y permitir que comience el proceso de capacitación espermática. Así, los espermatozoides recuperados, después del procedimiento de separación, poseen las condiciones necesarias para poder fertilizar al ovulo. Finalmente llega el momento de la transferencia de los espermatozoides. La misma se realiza mediante el uso de una cánula. De manera indolora, hacia la cavidad uterina, cerca de las trompas de Falopio, lugar donde ocurre la Fertilización.

¿Cuánto tiempo lleva la realización del tratamiento?

El Procedimiento de colocar el semen en la parte superior del útero, por medio de una cánula plástica muy fina, dura entre 10 y 20 minutos y en general no es nada molesto.

¿Cuantos días deben transcurrir para saber si estoy embarazada?

Recién pasadas las dos semanas podrás realizar un test de embarazo. Es importante que sepas que la mayoría de las mujeres experimentan de tres a seis ciclos de inseminación artificial antes de conseguir un embarazo o de intentar otro tratamiento.¨

¿Qué probabilidad de éxito tiene el tratamiento de inseminación intrauterina?

La tasa de éxito de la IIU con estimulación ovárica presenta del 18 al 20% de posibilidad de lograr un embarazo por cada ciclo; y en forma acumulativa puede llegar a un 50%, luego de varios intentos. Se recomienda realizar entre 4 y 6 intentos.

¿Qué ventajas tiene esta técnica?

La inseminación artificial es el primer paso, ya que el tratamiento es menos invasor y de menor costo de comparación con otras técnicas de Reproducción Asistida más complejas.

¿Cuáles son los riesgos que implica el realizar este tratamiento?

La IIU implica pocos riesgos. En los casos en los que se desarrollan más de tres folículos de tamaño suficiente existe el riesgo de embarazo múltiple, Síndrome de hiperestimulación ovárica, que puede manifestarse por dolor abdominal y agrandamiento de los ovarios.

Coito programado

Es una técnica para parejas en las cuales no existen causas de fertilidad complicadas en el cual con el mínimo de medicamento se programan las relaciones sexuales en etapa de ovulación. Logrando de esta manera el embarazo.

Inseminación artificial

Es una técnica en la cual a través de una canula se depositan los espermatozoides dentro de la matriz.

Recomendad a parejas jóvenes con alteraciones hormonales que conllevan a perdida ovulación puede ser:

Inseminación homologa (semen esposo)

Inseminación heteròloga (semen donantes)

Fertilización invitro

La fertilización invitro es una técnica reproducción en la cual facilitamos, la unión del ovulo y el espermatozoide en el laboratorio, teniendo como resultados embriones, que posteriormente serán trasferidos al útero o matriz, dando como resultado final un embarazo.

Esta técnica es propuesta para parejas mayores a 35 años, pacientes que tienen obstruidas las trompas de Falopio o se les realizó. OTB, y parejas que no se ha tenido éxito en coito programado o inseminación artificial.

Icsi

Es una técnica en la cual se inyecta el espermatozoide directamente al ovulo en el laboratorio el cual se vigila y se obtienen embriones que serán transferidos al útero, dando por resultado un embarazo.

Resultado Final

Obstrucción de las trompas de Falopio

En la mujer, la mayor causa de infertilidad son las enfermedades de trasmisión sexual. Suelen producir la enfermedad pélvica inflamatoria que afecta las trompas de Falopio, encargadas de transportar los óvulos al útero para ser fecundados.

Infertilidad relacionada con el cáncer

Diferentes tipos de cáncer afectan la posibilidad de tener un hijo, ya que las células de reproducción disminuyen la ovulación Un tipo de cáncer llamado adenocarcinoma crece en el interior de las trompas de Falopio y no solo ocasiona obstrucciones sino que puede llegar a perforarlas y agravar el proceso. Tratamiento: cirugía, quimio y radioterapia.

Endometriosis

La endometriosis es el crecimiento exagerado del tejido que recubre el útero, y que se puede extender hasta las trompas de Falopio.

Varicocele

Es una causa común de la infertilidad en el hombre, es una afección en la que las venas varicosas del cordón espermático se agrandan y dilatan de manera inadecuada.
El cordón espermático es la estructura que se extiende entre los testículos y el escroto y que los mantiene en su lugar.
Dentro del cordón espermático hay miles de válvulas y venas; cuando existen anormalidades en estas válvulas, la sangre no fluye apropiadamente y comienza a detenerse. Como resultado, las venas se dilatan en exceso y causan el varicocele.

RECUENTO BAJO DE ESPERMATOZOIDES (OLIGOSPERMIA).

Otra causa común de la infertilidad por factor masculino, un recuento bajo de espermatozoides (también conocido como oligospermia) puede ser resultado de una variedad de factores. Veinte millones o más de espermatozoides por mililitro de semen se consideran un recuento normal de espermatozoides, donde al menos al 60% de esos espermatozoides tiene una forma y una motilidad normal.
La oligozoospermia puede ser causa de innumerables, y a veces inexplicables, factores. En general, no hay signos predecibles de un recuento bajo de espermatozoides más de que la infertilidad. Las causas del recuento bajo de espermatozoides influyen, entre otras, las siguientes. " Sobrecalentamiento de los testículos.
" Estrés (emocional, psicológico y físico)
" Abuso de drogas
" Tabaquismo
" Deficiencias nutricionales y obesidad
" Toxinas ambientales

BAJA MOTILIDAD DE ESPEMATOZOIDES

La baja motilidad de espermatozoides es un trastorno en el que la capacidad de los espermatozoides para llegar hacia el ovulo y penetrarlo esta reducida. Si el movimiento es lento, no es en línea recta o ambos, los espermatozoides tienen dificultades para entrar al moco cervical, lo que provoca la infertilidad en el hombre. Una motilidad normal de espermatozoides existe cuando aproximadamente dos tercios de los espermatozoides en el semen pueden moverse a través del moco cervical y penetrar al ovulo.

FORMA ANORMAL DE ESPERMATOZOIDES

La infertilidad por factor masculino también puede ser causa de anormalidades en la forma y el tamaño de los espermatozoides. Al igual que el recuento bajo de espermatozoides, al menos dos tercios de espermatozoides en la eyaculación deben tener una forma y un tamaño adecuados para considerarse normal. La infertilidad en el hombre puede presentarse cuando la forma del espermatozoide evita que este tenga una movilidad o una fuerza normal para penetrar al ovulo. De hecho, algunos especialistas creen que la forma anormal del espermatozoide tienen un efecto aún mayor en la infertilidad en el hombre que la baja motilidad u oligospermia.

SEMEN ANORMAL

El semen anormal es una forma de infertilidad en el hombre que se presenta de diferentes maneras. Cuando existen problemas en el semen, es posible que los espermatozoides no puedan lograr la fecundación. Un examen básico y una prueba de fertilidad en el hombre son necesarios para determinar de manera concluyente si hay una anormalidad en el semen. Sin embargo, algunos de los síntomas más comunes de este trastorno incluyen:
" Semen amarillo o verdoso
" Semen teñido de rojo o marrón (puede indicar sangre en la eyaculación).
" Eyaculación con un olor especialmente fuerte y desagradable
" Eyaculación anormalmente espesa
" Eyaculación acuosa
" Poco volumen de semen

INFERTILIDAD Y LA EDAD FEMENINA

Se ha comprobado que la infertilidad femenina comienza a declinar con la edad, después de los 35 años la probabilidad de embarazarse espontáneamente es solo del 15% de cada mes. Este porcentaje disminuye a menos de un 10% después de los 40 años. Antes de nacer una mujer cuenta con cuatro millones de óvulos pero luego de la pubertad, la mujer ovula normalmente un solo ovulo cada 28 días.

La edad de mayor probabilidad de lograr un embarazo espontáneamente es entre los 22 a los 35 años. La cantidad y calidad de los óvulos disminuye progresivamente con la edad, es decir, una mujer de 35 años tiene óvulos de 35 años de edad. Esto no sucede con los hombres, ya que ellos producen espermatozoides nuevos durante su vida. Hoy en día, se observa que la mujer pospone el embarazo, pero no es recomendable que se posponga después de los 35 años de edad. Una mujer de 30 años tiene una posibilidad del 20% por mes de quedar embarazada. A los 40 años esta posibilidad se reduce al 5% por mes.

"PROBLEMAS DE OVULACION"

OVARIO POLIQUISTICO

Si las hormonas no funcionan de modo normal los ovarios pueden fabricar demasiados óvulos. Esos óvulos se convierten en muchos quistes (pequeños globos llenos de líquido) en el ovario, esto es el Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP), les puede dar a mujeres en edad fértil, con frecuencia comienza en la adolescencia y no desaparece. Usualmente, las mujeres con SOP tienen periodos menstruales irregulares y después de un tiempo, algunas mujeres dejan de tener periodos. También presentan signos de alteración hormonal (mucho vello, acné), o análisis de las hormonas alteradas. El Síndrome de Ovario Poliquístico. Puede provocar la dificultad para lograr el embarazo.

ENDOMETRIOSIS

La endometriosis es una enfermedad, a menudo progresiva, en la cual parte de mucosa uterina se implantan fuera del útero. Es una condición que se presenta cuando el tejido similar al recubrimiento que tenemos en el interior del útero, se encuentra fuera de su ubicación normal. Los implantes endometriales pueden encontrarse en los ovarios, trompas de Falopio y ligamentos que dan soporte al útero y tejidos recubriendo la vejiga y el recto; mas. Los focos de endometriosis están sujetos a la influencia de las hormonas del ciclo menstrual. Los focos de endometriosis evolucionan de forma cíclica y sangran.

INFERTILIDAD TUBARIA

La infertilidad tubaría es causada por anormalidades en las trompas de Falopio, producidas por infecciones tubáricas (enfermedad inflamatoria pélvica) o endometriosis. Muchas veces, la infertilidad tubárica requiere una corrección quirúrgica de las trompas afectadas.

CAUSAS DESCONOCIDAS

Muchas parejas luego de una extensa batería de pruebas diagnósticas no encuentran una razón para explicar la infertilidad. Esta situación es reversible en un 50 % ya que logran concebir en el término máximo de cinco años. A pesar de los avances en el conocimiento de la reproducción humana, hay mucho por aprender y con el tiempo se entenderán mejor la solución para estos casos. Tratamiento: como no tiene un diagnóstico específico, hay que optimizar las chances de que la pareja logre una concepción exitosa.

Tratamos estas complicaciones

Condilomas en Hombres

Condilomas en Mujeres

Tratamiento del VPH

El virus del papiloma humano (VPH ) vulgarmente llamados virus de las arrugas. Incluye más de 60 tipos los virus 1,3 y 5 pueden causar verrugas en piernas y brazos, mientras que los tipos 6 Y 11 causan lesiones verrugosas en los genitales masculinos y femeninos, los tipos 16,18,31,33,35, provocan alteraciones celulares en la vagina y el cuello uterino llamadas displasias.
Es una enfermedad de transmisión sexual. No da síntomas y él varón es un portador sin lesiones visibles, la penescopia con ácido acético es de utilidad para detectar las lesiones en el varón lo más frecuente en el varón son condilomas y en la mujer displasia.
La displasia cervical es una lesión premaligna o precancerosa de las células del cuello uterino, se pueden clasificar en leve, moderada y severa.
a) Lesión intraepitelial bajo grado

b) Lesión intraepitelial alto grado.

CAUSAS DE DISPLASIAS CERVICALES

- Infección virus papiloma.

- Tabaquismo

- Carencias nutricionales.

- Múltiples parejas sexuales.

Si las lesiones no son tratadas o vigiladas pueden evolucionar a un cáncer cervicoterino de un 2 - 4 % de las pacientes que se detectan.

Cáncer Cérvico Uterino (información general)

El cáncer cervicouterino es un tipo frecuente de cáncer en mujeres, y consiste en una enfermedad en la cual se encuentran células cancerosas (malignas) en los tejidos del cuello uterino.
El útero es el órgano hueco, en forma de pera invertida, donde se desarrolla el feto. El cuello o cérvix uterino es una abertura que conecta el útero con la vagina (canal de nacimiento).
El cáncer cervicouterino empieza creciendo lentamente. Antes de que aparezcan células cancerosas en el cuello uterino, los tejidos normales del cuello uterino pasan por un proceso conocido como displasia, durante el cual empiezan a aparecer células anormales. Una citología con tinción de Papanicolaou generalmente encontrará estas células premalignas. Posteriormente, las células cancerosas comienzan a crecer y se diseminan con mayor profundidad en el cuello uterino y en las áreas circundantes.
Ya que en general no hay síntomas asociados con cáncer cervicouterino, suelen ser necesarias una serie de pruebas para diagnosticarlo:
Citología con tinción de Papanicolaou: se lleva a cabo usando un pedazo del algodón, un cepillo o una espátula de madera pequeña para raspar suavemente el exterior del cuello uterino con el fin de recoger células. La paciente puede sentir algo de presión, que se acompañará en algunos casos de dolor. Biopsia. Si se encuentran células anormales, el médico tendrá que extraer una muestra de tejido del cuello uterino y lo observará a través del microscopio para determinar la presencia de células cancerosas. Para efectuar una biopsia sólo se necesita una pequeña cantidad de tejido y puede hacerse en la consulta del médico. A veces se necesita extraer una muestra de biopsia en forma de cono, más grande (conización), para lo cual quizás sea necesario ir al hospital.
El pronóstico (posibilidades de recuperación) y selección de tratamiento dependen de la etapa en que se encuentra el cáncer (si está sólo en el cuello uterino o si se ha diseminado a otros lugares) y el estado de salud en general.
Etapas del Cáncer Cérvico Uterino:

Las siguientes etapas se usan en la clasificación del cáncer cervicouterino:

- Estadio O o carcinoma in situ. El carcinoma in situ es un cáncer muy temprano. Las células anormales se encuentran sólo en la primera capa de células que recubren el cuello uterino, y no invaden los tejidos más profundos del cuello uterino.

- Estudio I. El cáncer afecta el cuello uterino, pero no se ha diseminado a los alrededores.

I-a: una cantidad muy pequeña de cáncer, sólo visible por microscopio, se encuentra ya en el tejido más profundo del cuello uterino.

I-b: una cantidad mayor de cáncer se encuentra en dicho tejido.

- Estudio II. El cáncer se ha diseminado a áreas cercanas, pero aún se encuentra en el área pélvica.

II-a: el cáncer se ha diseminado fuera del cuello uterino a los dos tercios superiores de la vagina.

II-b: el cáncer se ha diseminado al tejido alrededor del cuello uterino.

- Estudio III. El cáncer se ha diseminado a toda área pélvica. Puede haberse diseminado a la parte inferior de la vagina, o infiltrar los uréteres (los tubos que conectan los riñones a la vagina).

- Estudio IV. El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.

IV-a: Diseminación a la vejiga o al recto (órganos cerca del cuello uterino).

IV- b: Diseminación a órganos distales como los pulmones.

Recurrente. Enfermedad recurrente (recidiva) significa que el cáncer ha vuelto después de haber sido tratado. Puede ocurrir en el propio cérvix o aparecer en otra localización.

Tratamiento:


Existen tratamientos para todas las pacientes con cáncer cervicouterino. Se emplean tres clases de tratamiento:

- Cirugía (extracción del cáncer en una operación)

- Radioterapia (radiaciones de alta energía para eliminar las células cancerosas).

- Quimioterapias(medicamentos o "venenos" para eliminar las células càncerosas).

Tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervial mediante esciciòn electroquirùrgica con asa (LEEP)

La corriente electroquirùrgica aplicada a los tejidos puede tener tres efectos sobre ellos, según la intensidad y la onda empleadas; desecación, corte o fulguración.

" La escisión electroquirùrgica con asa (LEEP) es un procedimiento relativamente sencillo que puede aprenderse fácilmente.

" La principal ventaja de la LEEP con respecto de la crioterapia es que extirpa el apitelio afectado, en vez de destruirlo, lo que permite su examen histológico.

" Hay que emplear un asa màs ancha que la lesión o y la zona de transformación que deban extirparse; de lo contrario, hay que repetir la escisión varias veces.

" Si la lesión afecta al conducto cervical, debe usarse un método exerètico en dos capas.

" Las mujeres presentarán un exudado marrón o negro hasta dos semanas después de la LEEP.

" Se les debe desaconsejar la ducha vaginal, los tapones y el coito durante un mes después del tratamiento.

" Menos del 2% de las mujeres tratadas presentan hemorragias posoperatoria moderada o intensa, a las que hay que atender con prontitud.

" La tasa de fracaso de la LEEP en mujeres tratadas por primera vez gira en torno al 10%.

La eletrocirugìa consiste en emplear corriente eléctrica de radiofrecuencia para cortar tejido o lograr la hemostasia. Quien realiza la escisión electroquirùrgica con asa (LEEP) debe recordar que la electricidad se descarga en el suelo a través de la vía que opone la menor resistencia. La energía eléctrica empleada en eletrocirugìa se transforma en calor y en energía lumínica. El calor generado por el arco eléctrico de alto voltaje formado entre el electrodo y el tejido permite al médico cortar tejido por vaporación (a 100ºC) O coagularlo por deshidratación (por encima de 100 ºC). Los electrodos cortantes son asas de acero inoxidable o alambre de tungsteno muy fino (0,2 mm) que permiten cortar en diferentes anchos, profundidades y configuraciones.


electrocirugía


El diagnóstico precoz y el tratamiento conservador del carcinoma in situ (CIS) del cuello uterino constituye la piedra angular del Programa nacional del cáncer cérvico-uterino. La necesidad de un medio diagnóstico y terapéutico que conserve la capacidad y calidad psíquica, reproductiva y sexual de la mujer, constituye la base de nuestros objetivos y la motivación para la realización de este trabajo. Se realizó un estudio prospectivo analítico de 93 pacientes con CIS a quienes se les realizó biopsia escisional con electrocirugía como terapia inicial a su afección. En ellas se evaluaron los criterios diagnóstico-terapéuticos seguidos en nuestra consulta. Fue elevado el porcentaje de correlación diagnóstica entre la citología y la colposcopia con la histología. Se destacó una vez más el valor diagnóstico del cepillado de canal; sólo el 13,9 % presentó complicaciones con el proceder; la electrocirugía como tratamiento conservador se utilizó en el 100 % de los casos, que resultó como definitivo hasta el momento en el 90,3 %. Por los resultados valoramos de altamente satisfactorios el proceder terapéutico empleado en las pacientes portadoras de CIS.

DeCS: NEOPLASMAS DEL CUELLO UTERINO/diagnóstico; NEOPLASMAS DEL CUELLO UTERINO/terapia; CARCINOMA IN SITU/diagnóstico; CARCINOMA IN SITU/terapia; ELECTRO-CIRUGIA; BIOPSIA; COLPOSCOPIA.
En la actualidad los científicos de todo el mundo interesados en el estudio del cáncer cérvico-uterino, aceptan que su diagnóstico precoz unido con un tratamiento cada vez más conservador, es uno de los problemas de mayor importancia a resolver que permitiría mantener la salud, capacidad reproductiva, laboral y sexual de la mujer de estos tiempos.1

El tratamiento conservador para los distintos tipos de neoplasias del cérvix con diversos procederes, intenta lograr una mejor calidad de vida y evitar las complicaciones y secuelas de otras conductas más radicales.1,2
Las técnicas para el tratamiento conservador han evolucionado mucho en estos últimos años, desde el cauterio utilizado por Celsius para tratar lesiones ulcerosas del cuello, pasando por Lamballé en las cervicitis crónicas, hasta la criocirugía, el láser y la electrocirugía en tiempos más actuales.3

En las lesiones del cérvix, la realización de tratamientos destructivos locales han tenido el incoveniente de no permitir el estudio histológico de la lesión y el riesgo de infravalorarla al no descartar, por una biopsia dirigida por colposcopia, la posibilidad de microinvasión.3

La decisión de tratamiento conservador estará determinada fundamentalmente por la seguridad de un seguimiento adecuado después de proceder al examen del cuello por un colposcopista de experiencia y la no sospecha de invasión.4-6

Teniendo en cuenta que nuestro centro cuenta con electrocirugía para tratamiento de las lesiones del cérvix, decidimos en las pacientes escogidas portadoras de CIS, realizar biopsia incisional de toda la lesión.
En todas las enfermas se mantiene actualmente un seguimiento citocolposcópico con la periodicidad establecida por el programa nacional.

Todo esto nos motivó a realizar una revisión nacional e internacional del tema y tratar de llegar a conclusiones que ayuden a mejorar nuestro trabajo.

Métodos

Efectuamos un estudio descriptivo, retrospectivo, analítico de 109 pacientes portadoras de CIS en el período de enero de 1998 a diciembre de 2000; de ellas a 93 se les realizó biopsia escisional con electrocirugía como terapia inicial por reunir los criterios para este tipo de tratamiento.

En las enfermas se evaluaron los medios diagnóstico-terapéuticos seguidos en la consulta de patología de cuello del hospital docente ginecoobstétrico de Guanabacoa.

Para obtener los resultados se escogieron los datos de los expedientes clínicos y las tarjetas de control de citologías y biopsias. Se llenaron encuestas de donde se confeccionaron tablas para el vaciamiento de la información; una vez obtenida esta se analizaron los lresultados y se elaboraron cuadros estadísticos y gráficos que permitieron hacer los comentarios pertinentes y llegar a conclusiones.

Criocirugía en lesiones por Virus de Papiloma Humano


Se describen a continuación las técnicas utilizadas en el tratamiento de las lesiones virales producidas por el virus del papiloma humano.

Principios generales

1. El papilomavirus no es susceptible de ser destruido por nitrógeno líquido. De hecho, puede contaminar los frascos en donde se almacena el nitrógeno. Tampoco se destruye con electrofulguración ni con vaporizaciones en las que se utiliza láser de CO2 . Entonces, ¿por qué sirve la criocirugía para tratar lesiones virales? Las lesiones inducidas por virus se destruirán por la necrosis que realicemos sobre la célula huésped infectada, los fenómenos de inflamación inducidos por la criocirugía son los responsables de la destrucción de la masa tumoral, así como la vasoconstricción y trombosis que suceden a la criocirugía. La segunda inferencia práctica que podemos realizar es que hay que evitar humedecer los aplicadores en el tanque principal de nitrógeno. Se debe usar un recipiente desechable y transitorio, puede ser un vaso de sterifoam; esto no será necesario si utilizamos los aparatos de criocirugía convencionales, con los cuales el recipiente nunca entra en contacto con los virus.


2. La queratina no es un buen conductor de la temperatura. Es muy importante considerar este aspecto si las lesiones inducidas por virus que vamos a tratar son hiperqueratósicas, como son los casos de las verrugas periungueales o de las verrugas plantares; en estas instancias es conveniente el uso previo de queratolíticos, por tres o cuatro semanas y posteriormente la aplicación de la criocirugía. Antes de aplicar, conviene hidratar la lesión con agua cinco minutos antes del procedimiento. También en lesiones hiperqueratósicas o muy voluminosas, combinaremos esta técnica con el uso de radiofrecuencia en el modo de corte, apenas tocando la masa exofítica, con lo que lograremos una vaporización de la masa y reduciremos los efectos de crionecrosis, congelando ulteriormente la base.

3. El papilomavirus puede vivir por largos períodos en células sanas de individuos inmunocompetentes. Esto explicaría tres fenómenos frecuentes: o La reaparición de otras lesiones en sitios adyacentes a una verruga, lo cual no debe confundirse con una recidiva. Es conveniente explicar esto al paciente. o La reactivación de las lesiones en pacientes inmunosuprimidos, ya sea en pacientes con transplante de riñón o pacientes con SIDA y en ocasiones la imposibilidad de curar a estos pacientes cuando su inmunidad está muy deteriorada. o La alta frecuencia de recidivas después de períodos variables de tiempo.

4. El papilomavirus por sí mismo no induce inmunidad in vivo. Se entiende por esto la infección de las células del estrato basal y posteriormente del estrato espinoso y no de otras células, por lo que el virus rara vez está en contacto con linfocitos del torrente sanguíneo. La vigilancia inmune para los papilomavirus depende de las células de Langerhans, pero el virus del papiloma humano no produce gran cantidad de copias, por lo que no se genera una intensidad importante en la respuesta inmune.

5. El papilomavirus es potencialmente oncogénico. Produce lesiones tumorales benignas (verrugas, condilomas, etc.) y es bien conocido el papel del HPV 16 y 18 en la generación de carcinoma de cuello uterino y en el carcinoma epidermoide.

Técnicas de aplicación

A. Verrugas planas

Antes del tratamiento, en lesiones en áreas de exposición solar, se recomienda en las mañanas el uso de un protector mayor a 30 SPF; y en las noches un retinoide tópico como es el ácido retinoico tópico al 0.05%. Utilizamos criocirugía en spray por 2 ó 3 segundos en la lesión, con el fin de producir un habón. Se esperará de 5 a 10 minutos después de la aplicación y se constatará que todas las lesiones estén congeladas. Se repetirá el tratamiento en aquellas que no presenten el habón. Realizamos la aplicación de criocirugía cada 15 días o cada tres semanas hasta erradicar las verrugas. Dado el carácter recidivante de las lesiones es importante avisar al paciente acerca de la necesidad de repetir varias veces este método. En sitios cercanos a los ojos se usa una criosonda (crioprobeta) de 1 mm. En estos casos, humedecemos con solución salina o con agua termal las lesiones para que la criosonda se adhiera a la lesión; una vez hecho el congelamiento, esperamos dos o tres segundos a que la criosonda se descongele para que se desprenda y la retiramos. En estos casos es muy conveniente tener un matraz o recipiente con agua para humedecer la criosonda después de la aplicación y secarla para volver a repetir al procedimiento. Esto permite desprenderla rápidamente y evitar que el congelamiento continúe más allá del límite deseado. Por lo general, los pacientes toleran muy bien el procedimiento, aún sin anestesia local.


B. Verrugas vulgares

Raramente se necesita aplicar anestesia; normalmente son lesiones únicas o en grupos aislados; habitualmente se les aplica spray de manera intermitente con la punta C, buscando la formación de un halo periférico de congelación de 1mm en la piel normal. En nuestra experiencia, aplicamos dos ciclos el mismo día, con un tiempo de 10 minutos entre los dos ciclos de congelamiento. Se avisa por escrito al paciente acerca de la experiencia, la formación de una roncha, y posteriormente una ampolla hemorrágica. Hemos encontrado útil aplicar ungüento de mupirocina o cualquier ungüento simple inmediatamente después de la congelación.

C. Verrugas periungueales

Generalmente son crónicas y dolorosas. De difícil manejo, en ocasiones son tan extensas que hay que colocar anestesia para poder tratarlas. Normalmente se inicia el tratamiento con la aplicación de ácido salicílico y ácido láctico durante un mes para disminuir la hiperqueratosis local. En nuestra experiencia, se indica EMLA aplicado en oclusión dos horas antes del procedimiento. Antes de acudir, congelamos hasta obtener un halo periférico de 1 mm. y se utiliza el aparato de radiofrecuencia en módulo de corte a intensidad de 1 (Ellman®) para vaporizar en lo posible la lesión mientras todavía está congelada. Una de las ventajas de este procedimiento es aprovechar el efecto analgésico de la congelación, el cual es inmediato. Se aplica posteriormente un ungüento y se cubre con gasa estéril y adhesivo micropore®. En ciertos casos, cuando el procedimiento resulta doloroso, aplicamos por abajo de la verruga 0,1 a 0,2 ml de anestesia local de lidocaína con o sin epinefrina. Complementamos el manejo de estos casos con la aplicación de ácido salicílico-láctico en colodión.


D. Verrugas vulgares filiformes

Es importante iniciar la congelación desde la base y hacia la cúspide de las lesiones. La otra posibilidad es el afeitado de las lesiones y la coagulación de la base con el aparato de radiofrecuencia en módulo de corte y en intensidad de 1 sin recurrir a la criocirugía.


E. Verrugas genitales

En el caso de verrugas genitales pequeñas, realizamos congelación con spray con punta C obteniendo un halo de congelación periférico de 1mm, en doble ciclo repitiendo cada tres semanas. En caso de grandes verrugas exofíticas, podemos afeitar la superficie y coagular la base; posteriormente, congelaremos la base y se repetirá el tratamiento las veces que sea necesario. En lesiones exofíticas que no se desee afeitar, podemos usar la pinza de congelación, desde la base hacia arriba; de esta forma, podemos congelar grandes masas condilomatosas. En general, los resultados son aceptables, aunque hay que insistir al paciente en la necesidad de repetir varias sesiones hasta obtener la curación.